実習記録の書き方｜看護師になろう

実習で好成績をとるためには、実習記録を充実させることが最も大切です。
ただ情報をたくさん書けば良いという事ではなく、患者さまの病態を正しく理解し「個別性」＝「具体性」を上手に盛り込むことが必要です。

以下①～④までのステップを意識して取り組むと、だれでも好成績をとれる実習記録が書けますので、ぜひ参考にしてみてください。

やみくもに患者さまと話しているだけでは、時間がもったいないだけ！
集めた情報は後から関連図に反映するので、意識しながら収集しましょう。

アセスメントが感想文にならないように注意しましょう！
集めた情報から"患者さまは、現在の状態から今後どうなっていくのか？"という予測や、リスクに対する自分の考えをしっかり記述することが大切です。

はじめに病態関連図を中央に書き、次にその症状から生じるさまざまな生活への影響を考えます（例：ADLへの影響、セルフケア不足）。
個別性を持たせるためには、入院による変化、生活習慣、家族背景、治療について、患者さま自身について記入すると、その患者さま特有の問題が見えてきます。

看護目標・看護計画は、自分以外の人が見ても理解できるかを意識する。回数・数値など入れて具体的に記述する
看護計画は、疾患だけを観るのではなく、患者さまが暮らしてきた環境、気にしていること、家族・介護者の様子など、患者さま自身に注目することで個別性が見えるようになる

参考書の内容をそのまま使用してしまうと、患者さまの「個別性」＝「具体性」が見えてきません。
関連図を利用し、主疾患と副疾患に共通する症状や徴候を探してみると、すぐに個別性は見つかります。患者さまの他の疾患と絡めてアレンジすると、より「個別性」が見えてきます。

実習中の空き時間に、直接記録用紙に書く
記録することに慣れてきた人にオススメ！事前に記載する内容の構想を考えることは必要。
看護学生向けの参考書や雑誌をフル活用する
関連図や看護計画を作成する前に、受け持ちの患者さまと同じ疾患の看護過程の展開や関連図が掲載されている本を参考にする。参考にしながら書いていくと分かりやすく、看護問題も見えやすくなる。